Сирдалуд при головной боли

Сирдалуд в лечении хронической головной боли

Сирдалуд при головной боли

Л.А. Калашникова

Сирдалуд ( Tizanidine hydrochloride ) – агонист ? 2– (пресинаптических)адренорецепторов, блокирующий выделение возбуждающих нейротрансмиттеров, впервую очередь норадреналина и аспартата в спинном и головном мозге (на уровнесинего пятна – locus ceruleus ). Благодаря этому Сирдалуд оказываетмиорелаксирующий эффект и, кроме того, обладает антиноцицептивным действием, несвязанным с воздействием на центральную опиоидную систему [2,4].

Препарат выпускается в таблетках по 2 и 4 мг и применяется главным образомдля устранения болезненного мышечного спазма и уменьшения мышечной спастичности,наблюдающейся при различных неврологических заболеваниях.

Центральный механизмдействия препарата связан с воздействием на структуры ствола головного мозга (locus ceruleus ), наличие антиноцицептивного и миорелаксирующего эффектовявляются теоретическим обоснованием для применения Сирдалуда в лечении отдельныхвидов первичных головных болей, в генезе которых имеет значение центральноенарушение регуляции тонуса краниальных и церебральных артерий, тонусаперикраниальных мышц, а также снижение порога болевого восприятия.

Согласно международной классификации головной боли (1988 год) и еепересмотренной версии (2004 год) различают первичные головные боли , являющиеся самостоятельными нозологиями, и вторичные ,представляющие собой проявления различных неврологических и системныхзаболеваний [7,8].

Двумя наиболее частыми видами первичных головных болейявляются мигрень и головная боль напряжения .

Характерными чертами мигрени служат умеренная или сильная по интенсивностиголовная боль, длящаяся от 4 до 72 часов, обычно односторонняя и пульсирующая,усиливающаяся при движении, которой сопутствуют тошнота и/или рвота, фоно– ифотофобия.

В отличие от мигрени головная боль напряжения имеет легкую илиумеренную интенсивность, давящий или сжимающий характер, обычно двустороннююлокализацию, не усиливается при физической нагрузке, не сопровождается рвотойили сильной тошнотой, хотя может сочетаться с легкой тошнотой, либо фото– илифонофобией.

Выделяют два подвида головной боли напряжения: сочетающаяся снапряжением перикраниальных мышц, которое регистрируется пальпаторно илиэлектромиографически; без напряжения перикраниальных мышц [7]. Как мигрень, таки головная боль напряжения могут быть эпизодическими и хроническими.

При этомхронический вариант мигрени впервые был выделен в качестве ее самостоятельногоподвида только в пересмотренной версии международной классификации головной боли(2004 год) [8]. Наиболее актуальна медикаментозная коррекция хроническоговарианта мигрени и головной боли напряжения.

Боль считается хронической, еслибеспокоит пациента более 15 дней в месяц на протяжении не менее чем 3 месяцев.Оба вида первичной хронической головной боли могут осложняться головной болью,обусловленной чрезмерным приемом анальгетиков и других лекарств [3]. Последниепредставляют собой самостоятельный вид цефалгии. Актуальность лечения первичныхголовных болей определяется их распространенностью, наиболее частым развитием вмолодом и среднем возрасте, с чем связаны немалые экономические потери из–завременной утраты трудоспособности.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в США, частотамигрени в популяции составляет 13% [9]. Распространенностьэпизодической головной боли напряжения достигает 38% , а хронической –2% (причем последняя значительно снижает трудоспособность пациентов) [14].

Актуальность лечения первичных головных болей также обусловлена нередковозникающими, особенно в хронических случаях, трудностями медикаментознойкоррекции.

В связи с этим большое значение имеет поиск и применениенетрадиционных, но патогенетически обоснованных препаратов, одним из которыхявляется Сирдалуд, влияющий на центральные стволовые регулирующие механизмы иантиноцицептивную систему, которые вовлечены в генез первичных головных болей.

Специальные исследования, посвященные оценке эффективности Сирдалуда в лечениипервичных головных болей, немногочисленны. Е.Г. Филатова и соавторы (1997)применяли Сирдалуд у 32 больных с хронической головной болью напряжения всуточной дозе 4 и 6 мг [1]. Курс лечения составил 14 дней.

В 75% случаев былоотмечено уменьшение головной боли, причем во всех случаях ее присутствиесочеталась с напряжением перикраниальных мышц. Наряду с этим дополнительно убольных наблюдалось уменьшение тревожно–депрессивного состояния, что указывалона психотропное действие препарата. Кроме того, отмечалась нормализация ночногосна и уменьшение вегетативных нарушений.

При исследовании ноцицептивногофлексорного рефлекса авторы выявили повышение его порога, а также порога боли,что свидетельствовало о повышении активности антиноцицептивной системы. Приотсутствии напряжения перикраниальных мышц или при высоком уровне тревоги эффектот применения Сирлалуда отсутствовал. Побочные эффекты включали сонливость илегкое головокружение. Авторы пришли к выводу о том, что наряду сантидепрессантами Сирдалуду принадлежит немаловажная роль в лечении хроническойголовной боли напряжения, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц.

Клинические испытания, проведенные за рубежом, также показали эффективность Сирдалуда в лечении хронической головной боли [5,6,11,12,13,15,16]. Двойное слепое плацебо–контролируемое исследование,проведенное R. Fogelhom et al., K.

Murros (1992) [5], показало, что лечениеСирдалудом в дозе 6–18 мг в день на протяжении 6 недель достоверно снижалоинтенсивность хронической головной боли напряжения.

Меньшие дозы Сирдалуда (3 мгв день, разделенные на 3 приема), по данным японских исследователей, также даютхороший эффект: значительное уменьшение интенсивности, частоты ипродолжительности хронической головной боли напряжения в ходе 4–недельного курсалечения отмечено у 2/3 больных [15,16].

Следует отметить, что применениенебольших доз препарата особенно важно у пациентов, склонных к гипотонии, т.к.Сирдалуд может несколько снижать артериальное давление. Уменьшение хроническойголовной боли напряжения, отмеченное M. Sakuta и K.

Takeda (1991) [11] у 90%больных, сопровождалось положительными изменениями электромиографическихпоказателей, регистрируемых в перикраниальных мышцах. Предварительноеисследование 39 больных с хронической головной болью (в основном мигренозноготипа) продемонстрировало целесообразность применения Сирдалуда [12].

Так,уменьшение интенсивности, частоты и ежедневнойпродолжительности головной боли впервые 4 недели лечения отмечено у 49% больных, на 5–8 и 9–12 неделях – у 64% и65% пациентов соответственно. При этом на 9–12 неделях лечения состояние 67%больных улучшилось по сравнению с исходным наполовину.

Доза препарата повышаласьпостепенно в течение 4 недель и варьировала от 4 до 20 мг в день, составляя всреднем 13,5 мг/сут. (разделенная на 3 приема). Побочные эффекты, отмеченныеболее чем у 10% больных, были легкими либо умеренными и включали сонливость,слабость, сухость во рту, редко – запоры и гиперкинезы.

Повышение ферментовпечени на фоне приема Сирдалуда наблюдалось только у 1 из 39 больных, причемпосле прекращения лечения показатели полностью нормализовались. Предварительныеданные об эффективности, хорошей переносимости и безопасности приема Сирдалудабыли подтверждены в слепом плацебо–контролируемом испытании, включавшем 292больных с первичными головными болями (мигрень – 77%, хроническая мигренознаяголовная боль или хроническая боль напряжения – 23%) [13]. Было показано, чтоуменьшение частоты, продолжительности и интенсивности головной боли в первые 4недели лечения Сирдалудом (трехразовый прием с постепенным повышением дозы досредней суточной 18 мг) отмечается более чем в половине случаев, чтостатистически значимо отличалось от эффекта плацебо. При этом препарат былодинаково эффективен при лечении всех трех видов первичных головных болей.

Нежелательные эффекты были зарегистрированы более чем у 10% больных ивключали сонливость (47%), головокружение (24%), сухость во рту (23%), астению(19%).

Высокая эффективность препарата при различных видах головных болей, по мнению авторов, свидетельствует об участии ? 2 адренергическихрецепторов в их патофизиологии, то есть согласуется с ролью центральныхмеханизмов в их генезе.

Заслуживает внимания возможность примененияСирдалуда в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами при лечении головной боли, возникающей от чрезмерного примененияанальгетиков и других лекарственных средств для купирования приступов мигрени(лекарственно зависимая головная боль).

Как правило, при отмене анальгетиков вэтих случаях головная боль усиливается (ребаунд–феномен). По данным T.R. Smith(2002) [17], в этих случаях эффективно назначение Сирдалуда в комбинации снестероидными противовоспалительными препаратами.

Через 6 недель лечения эффект был отмечен у 65% больных, через 12 – у 69%. Вотличие от положительной оценки Сирдалуда в лечении головной боли K. Murros исоавт. (2000) получили иные данные [10].

Рассматривая эффективность Сирдалуда влечении хронической головной боли напряжения, в ходе рандомизированного двойногослепого плацебо–контролируемого исследования, авторы неожиданно для себяполучили выраженныйэффект плацебо.

Так, эффективность 6 мг или 12 мг Сирдалуда,принимавшегося однократно вечером 165 больными в течение 6 недель, не отличаласьот таковой у больных, принимавших плацебо. Полученные данные, по мнению авторов,подтверждают значительную роль психофизиологических механизмов в развитиихронической головной боли напряжения.

Таким образом, суммирование немногочисленных исследований показывает эффективность Сирдалуда в большинстве случаев хронических головных болей , в первую очередь при головной боли напряжения, с вовлечениемперикраниальных мышц, а также хронической мигрени. Несогласованность данных,полученных К. Murros и соавт., с остальными, имеющимися в литературе,по–видимому, связана с особенностью дозирования препарата, в связи с чемцелесообразно проведение дальнейших исследований.

Литература

1. Филатова Е.Г., Соловьева А.Д., Данилов А.Б Лечение головной болинапряжения сирдалудом. Журнал неврологи и психиатрии им. С.С.Корсакова 1997; №7; 36–38.2. Chen D–F, Bianchetti V., Weissendanger M. Involvement of noradrenergicsystems in the modulation of cutaneous reflexes. Motor disturbances I. Ed.R.Benecke e.a. London, 1987:187–195.3. Colas R., Munoz P., Temprano R., e.a.

Chronic daily headache with analgesicoveruse: epidemiology and impact on quality of life. Neurology 2004; 62:1338–42.4. Davis J., JohanstonS.E. InhibitionbyDS103–282 of D– (3–H)–aspartate releasefrom spinal cord slices. Br J Pharmacol 1983;78:28–30.5. Fogelholm R., Murros K. Tizanidine in chronic tension–type headache: aplacebo controlled double–blind crosss–over study.

Headache 1992; 32: 509–513.6. Freitag F.G. Preventative treatment for migraine and tension–type headaches:do drugs having effects on muscle spasm and tone have a role? CNS Drugs. 2003;17(6): 373–81.7. Headache Classification Committee of the International Headache Society.Classification and Diagnostic criteria for headache disorders, cranialneuralgias and facial pain.

Cephalalgia 1988; 8 (suppl 7): 1–96.8. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Theinternational classification of headache disorders. Cephalalgia 2004; 24: 1–160.9. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. Prevalence and burden ofmigraine in the United States: results from the American Migraine Study II.Headache 2001; 41: 646–657.10.

Murros K, Kataja M, Hedman C, Havanka H, et al. Modified–release formulationof tizanidine in chronic tension–type headache. Headache. 2000; 40(8): 633–7.11. Sakuta M., Takeda K. Beneficial effect of tizanidine on the ischemic musclecontraction in chronic muscle contraction headache. Cephalalgia 1991; 11(suppl.11):339–340. 12. Saper JR, Lake AE 3rd, Cantrell DT, Winner PK, White JR.

Chronic dailyheadache prophylaxis with tizanidine: a double–blind, placebo–controlled,multicenter outcome study. Headache. 2002; 42(6): 470–82.13. Saper JR, Winner PK, Lake AE 3rd. An open–label dose–titration study of theefficacy and tolerability of tizanidine hydrochloride tablets in the prophylaxisof chronic daily headache. Headache. 2001; 41(4): 357–68.14. Schwartz B.S., Stewart W.F.

, Simon D., Lipton R.B. Epidemiology oftension–type headache. JAMA 1998; 279:381–383.15. Shimomura T., Awaki E., Takahashi K. Treatment of tension–type headache withtizanidine hydrochloride: relationship between plasma MHPG concentration andclinical effects. Cephalalgia 1991; 11 (suppl 11): 333–334.16. Shimomura T., Awaki E., Kowa H., Takahashi K.

Treatment of tension–typeheadache with tizanidine hydrochloride: its efficacy and relationship to theplasma MHPG concentration. Headache 1991; 31:601–604.

17. Smith T.R. Low–dose tizanidine with nonsteroidal anti–inflammatory drugs fordetoxification from analgesic rebound headache. Headache. 2002 Mar;42(3):175–7.

Источник: https://www.medcentre.com.ua/articles/Sirdalud-v-lechenii-hronicheskoy-25628

Возможности применения тизанидина (Сирдалуда) в клинической практике. Обзор литературы

Сирдалуд при головной боли

1370 Данилов А.Б.

Успех проводимого лечения зависит не только от правильности выбора того или иного лекарственного препарата с точки зрения симптомов, описанных в инструкции по применению, и доказательных исследований по эффективности препарата, но также и от того, насколько удается лечащему врачу соотнести особенности клинического воздействия лекарства с индивидуальными характеристиками пациента.

В настоящей статье собрана информация о возможностях клинического применения миорелаксанта центрального действия тизанидина (Сирдалуда), рассказывается о механизме его действия, проводится сравнение тизанидина (Сирдалуда) с другими миорелаксантами, а также даются практические рекомендации по оптимизации лечения при использовании препарата. При подготовке статьи проанализированы результаты доказательных исследований, а также использованы рекомендации зарубежных и отечественных экспертов.

В нашей стране тизанидин зарегистрирован под названием Сирдалуд (Новартис Фарма) и выпускается в виде таблеток для приема внутрь в дозе 2 и 4 мг, а также в виде капсул с модифицированным высвобождением препарата (Сирдалуд МР) в дозе 6 мг.

Механизм действия тизанидина (Сирдалуда)

Тизанидин (Сирдалуд) относится к миорелаксантам центрального действия ( a2–адренергическим агонистам) и реализует свой эффект на спинальном и супраспинальном уровнях. Стимулируя пресинаптические a2–рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют NMDA–рецепторы.

Это приводит к угнетению полисинаптических рефлексов спинного мозга, ответственных за гипертонус мышц, и подавлению передачи возбуждения через них, что вызывает снижение повышенного тонуса сгибательной и разгибательной мускулатуры и уменьшение болезненных мышечных спазмов.

В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект (за счет снижения высвобождения возбуждающих нейромедиаторов в головном мозге на уровне locus ceruleus).

В исследованиях на животных было показано, что тизанидин (Сирдалуд) может реализовывать свой эффект через снижение центральной сенситизации [12].

Клиническая эффективность
тизанидина (Сирдалуда)

Исходно тизанидин (Сирдалуд) был разработан для лечения мышечных спазмов при различных неврологических заболеваниях, однако в скором времени после начала его применения проявил анальгетические свойства.

Имеются публикации, показавшие уменьшение боли у пациентов с тригеминальной невралгией [13], миофасциальной болью жевательных мышц [20], головной болью [8,15,21,22], нейропатической болью [19], др.

видами мышечно–скелетной боли [2,17,26].

Таким образом, все показания по применению Сирдалуда можно свести в 2 группы: 1) лечение спастичности; 2) лечение боли, связанной с мышечным спазмом.
Рассмотрим возможности применения тизанидина при отдельных патологических состояниях (нарушениях).

Применение тизанидина (Сирдалуда)
при болевых синдромах

Мышечно–тонические синдромы чаще всего отмечаются в мышцах, которые испытывают перегрузки. Больные с мышечно–тоническими синдромами обычно жалуются на боли в позвоночнике или в мышцах плечевого и тазового пояса (в пояснице, в шее, плече), которые уменьшаются после отдыха, растирания, разминания и растяжения мышцы.

Мышечно–тонический синдром может выполнять саногенетическую функцию, защищая пораженную область от дальнейшего повреждения.

Однако длительно сохраняющийся мышечный спазм приводит к негативным последствиям в виде повышения нагрузки на костные и связочные структуры, что способствует ускорению развития дегенеративных изменений в костной системе, и может привести также к переходу мышечно–тонического синдрома в миофасциальный болевой.

Основной характеристикой миофасциального болевого синдрома является наличие триггерной точки (точек) – участка локального уплотнения в мышце, при раздражении которого вызывается местная болезненность и иррадиация боли. Миофасциальный синдром может развиться в любой поперечно–полосатой мыш-це – от лица до голени.

Однако наиболее часто развитию миофасциального синдрома подвержена трапециевидная мышца, что проявляется в виде боли в спине, в области лопатки или шеи. При отсутствии поддерживающих факторов триггерные точки могут самопроизвольно исчезнуть (если мышца сохраняет состояние покоя в течение нескольких дней).

Напротив, сохранение воздействия первоначально патогенного фактора способствует формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома.

Боль, обусловленная мышечно–тоническим и/или миофасциальным болевым синдромом очень часто являются основной причиной обращения пациента к врачу.

В лечении мышечно–тонической боли центральное место принадлежит местным воздействиям, направленным на расслабление мышцы (массаж, аппликации разогревающих мазей, гелей, влажные компрессы и др.

), а в случае миофасциального болевого синдрома – на «разрушение» триггерных точек с помощью постизометрической релаксации, введения сухой иглы или анестетика в триггерную зону. Сроки терапии существенно сокращаются при эффективном обезболивании, общепринятым способом снятия миофасциальной боли является в том числе применение НПВП.

Большую помощь в лечении мышечно–тонических и миофасциальных болевых синдромов могут оказать миорелаксанты за счет уменьшения интенсивности боли, снижения болезненного мышечного напряжения, улучшения двигательной активности. В европейских рекомендациях для лечения острой боли в нижней части спины в качестве эффективных миорелаксантов отмечают тизанидин, дантролен, диазепам, баклофен [26].

Применение миорелаксантов обосновано признанием важной роли мышечного спазма в патогенезе боли в нижней части спины. Боль вследствие поражения межпозвонковых дисков, фасеточных суставов позвоночника, самих мышц и других причин повышает активность двигательных нейронов спинного мозга, что приводит к мышечному спазму, который, в свою очередь, играет значительную роль в поддержании самой боли.

Патологичесчки повышенный мышечный тонус имеет различные механизмы усиления боли: непосредственное раздражение болевых рецепторов мышц, ухудшение их кровоснабжения, что приводит к образованию порочного круга, ведущего к усилению мышечного спазма и сопровождающей его боли.

Миорелаксанты разрывают порочный круг «боль – мышечный спазм – боль» и вследствие этого способны ускорять процесс выздоровления [6].

При легких болевых синдромах назначение тизанидина (Сирдалуда) можно ограничить приемом препарата на ночь в дозе 2–4 мг до прекращения боли (обычно 5–7 дней). При умеренно выраженном болевом синдроме первый прием лучше также назначить на ночь в дозе 2–4 мг, затем постепенно повысить дозу до 6–8 мг/сут.

В тяжелых случаях можно добавить еще 2–4 мг тизанидина (Сирдалуда) на ночь. Диапазон эффективной суточной дозы препарата при болевых синдромах составляет 2–12 мг (оптимальная доза 6–8 мг/сут.). Положительный эффект, как правило, отмечается уже на 3–й день терапии.

При хронических болевых синдромах обычно проводят курс длительностью 2–4 недели, регулируя продолжительность лечения и дозу препарата в зависимости от эффективности/переносимости.

Следует отметить, что при слабой или умеренной боли, связанной с мышечным спазмом (например, острая боль в шее или пояснице), может быть достаточно назначить тизанидин (Сирдалуд) в виде монотерапии, эффективность которой была подтверждена во многих исследованиях, в т.ч.

и в многоцентровом с участием 2251 пациента с острой болью, вызванной мышечным спазмом в пояснице, шее или плече. 88% пациентов оценили результат лечения как «хороший» или «очень хороший». В исследовании была отмечена также очень хорошая переносимость препарата (90% пациентов отметили переносимость как «хорошую» или «очень хорошую»).

Эти результаты позволили авторам рекомендовать тизанидин как препарат выбора среди миорелаксантов для лечения боли, связанной с мышечным спазмом [17].

Однако при более выраженной боли для усиления терапевтического эффекта, либо при лежащих в ее основе воспалительных изменениях, целесообразно совместное применение тизанидина и НПВП. Проведенные исследования показывают, что применение тизанидина потенцирует эффект НПВП [10,23].

Кроме того, прием тизанидина (Сирдалуда) оказывает гастропротективный эффект, который связывают с его адренергической активностью и спазмолитическим действием.

Тизанидин (Сирдалуд) уменьшает базальную и индуцированную секрецию кислоты в желудке, устраняет дисбаланс гликопротеидов в слизистой оболочке желудка и в желудочном секрете [12,23].

В экспериментальных исследованиях при применении тизанидина продемонстрировано значительное снижение ульцерогенного эффекта ацетилсалициловой кислоты, индометацина, мелоксикама, нимесулида и напроксена. Гастропротективная активность тизанидина была доказана и в клинических исследованиях.

У пациентов, получавших комбинацию ибупрофена и тизанидина, частота желудочно–кишечных побочных эффектов, включая кровотечения, была достоверно (p=0,002) ниже, чем у пациентов, получавших комбинацию ибупрофена и плацебо [10].

Аналогичные результаты были получены и при сравнении комбинации диклофенака и тизанидина с комбинацией диклофенака и плацебо в многоцентровом (12 центров) проспективном двойном слепом плацебо–контролируемом рандомизированном клиническом исследовании, проведенном в 6 странах Азиатско–Тихоокеанского региона и включавшем 405 участников [23].

Гастропатия зарегистрирована у 12% пациентов, получавших комбинацию диклофенака и тизанидина, против 32% пациентов, получавших диклофенак в сочетании с плацебо (p

Источник: http://www.spinulechim.ru/vozmojnosti_primeneniya_tizanidina

Советы Артролога
Добавить комментарий